【690】医疗质量安全核心制度要点.ppt

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一、核心概述

（一）制度背景与目标

• 制定依据：为落实《医疗质量管理办法》，由国家卫健委印发，共 18 项核心制度。
• 核心目标：规范医疗机构诊疗行为，防范医疗风险，保障医疗质量与患者安全。

（二）总体要求

• 省级卫生健康行政部门：制定辖区实施细则，加强解读、宣贯与培训。
• 各级医疗机构：完善核心制度及配套流程，加强培训考核，确保有效落实。

二、18 项核心制度核心要点

（一）诊疗连续性与责任落实类

1. 首诊负责制度：首诊医师在接诊至交接前负责患者全程诊疗，保障连续性，非本专科疾病需告知并建议转诊。
2. 三级查房制度：主任 / 副主任医师、主治医师、住院医师分级查房，工作日≥2 次 / 天、非工作日≥1 次 / 天，术者需术前及术后 24 小时内查房。
3. 值班和交接班制度：建立全院值班体系，实行总值班制，本院执业医师方可单独值班；急危重患者、四级手术需床旁交班，专册记录双签字。

（二）病例讨论与决策类

1. 疑难病例讨论制度：由科室或医务部门组织，科主任主持，至少 2 名主治及以上医师参与，结论记入病历。
2. 术前讨论制度：除急诊抢救手术外，所有手术均需讨论，术者必须参加，按手术级别分级开展，讨论后才可开手术医嘱。
3. 死亡病例讨论制度：一般死亡病例 1 周内完成讨论，尸检病例待报告后 1 周内再讨论，全科参与，科主任主持，结果用于持续改进。

（三）急危重症与抢救类

1. 急危重患者抢救制度：建立绿色通道与资源调配机制，现场最高级别医师主持抢救，抢救完成后 6 小时内记入病历（精确到分钟）。
2. 危急值报告制度：制定危急值清单，出现后需双人核对（紧急可单人双次），及时通知医师并记录，全流程可追溯。

（四）安全核查与查对类

1. 查对制度：覆盖身份识别、诊疗行为等全环节，至少两种身份查对方式（严禁以床号为标识），无名患者需双人核对。
2. 手术安全核查制度：麻醉前、手术开始前、离开手术室前，三方核查患者身份、手术部位及方式，核查表纳入病历。

（五）分级管理与准入类

1. 分级护理制度：按病情及自理能力分特级、一级、二级、三级护理，动态调整并明确标识。
2. 手术分级管理制度：手术分四级，建立分级目录与医师授权机制，定期评估调整手术权限。
3. 新技术和新项目准入制度：经技术委员会、伦理委员会审核，开展风险评估与预案，全程追踪评估。
4. 抗菌药物分级管理制度：分非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，明确处方权限，规范特殊使用级会诊流程。

（六）其他关键制度

1. 会诊制度：分机构内、外会诊，急会诊 10 分钟内到位，普通会诊 24 小时内完成，记录记入病历。
2. 病历管理制度：病历书写需客观、真实、及时、完整，电子病历需建立安全保护机制，保障可追溯。
3. 临床用血审核制度：设立用血管理组织，审核用血全环节，健全评估与不良反应处置机制。
4. 信息安全管理制度：医疗机构主要负责人为第一责任人，落实等级保护，严禁信息泄露，建立授权管理与应急预案。

三、核心总结

• 18 项核心制度是医疗质量安全的底线准则，覆盖诊疗全流程、各环节。
• 落实关键：医疗机构需完善配套流程，加强培训考核；医务人员需熟练掌握、严格执行，推动医疗质量持续改进。

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