【介入PPT】心律失常的介入治疗和手术治疗
- 2026-04-06 12:14:02
一、心脏电复律与电除颤
1. 机制和种类
机制：在极短暂时间内给心脏通强直流电，使心脏自律细胞瞬间同时除极化，所有折返通道失活，让窦房结重新主导心脏节律。
分类：依据电复律时是否识别 R 波划分
同步电复律：放电与 R 波同步（R 波降支或起始后 30ms 左右，心室肌绝对不应期），避免诱发室速或室颤；适用于除室颤、室扑外有 R 波的快速型异位心律失常（如阵发性室上速、房颤等）；操作前需开启 “同步” 功能。
非同步电除颤：用于 R 波不能分辨时（室颤、室扑），此时心脏无有效机械收缩和 QRS 波，无需避开心室易损期，需即刻放电。
2. 适应证和禁忌证
总体原则：快速型心律失常导致血流动力学障碍且药物治疗无效时，考虑该治疗。
各类型心律失常具体情况
室性心律失常
室速：药物无法快速纠正或初发即有严重血流动力学影响（意识障碍、严重低血压等），立即同步电复律；转复失败 / 反复发作者，排查缺氧等问题，静脉注射胺碘酮、利多卡因。
室颤和室扑：1-3 分钟内有效电除颤是抢救关键，时间越短成功率越高；顽固性病例可静脉推注利多卡因或胺碘酮。
心房颤动
紧急电复律适应证：血流动力学不稳定及预激综合征旁路前传伴快速心室率房颤的首选；术前用胺碘酮等可提高转复率，备阿托品等防心动过缓，复律前后需抗凝。
紧急电复律禁忌证：房颤前心室率显著缓慢（慢 - 快综合征）、洋地黄中毒致房颤、近期动脉栓塞或心房内血栓未抗凝者。
可考虑电转复情况：房颤病史＜1 年且窦性心率≥60 次 / 分、房颤致心衰 / 心绞痛恶化难控制、心室率快药物控制不佳、原发病控制后房颤仍持续、风心病瓣膜置换 / 修复后 3-6 个月以上或先心病修补术后 2-3 个月以上仍房颤。
心房扑动：药物无效或伴心室率快、血流动力学恶化（如 1:1 传导）时，同步直流电复律为首选，成功率 98%-100%。
室上性心动过速：多数无需首选，其他处理无效且影响血流动力学（如低血压）时，立即电复律。
3. 操作技术要点
操作前准备：病人仰卧硬木板床，连接除颤器和心电图监测仪（选 R 波高耸导联），同步电复律需设为同步模式；麻醉病人，充分暴露前胸；电极板涂导电糊或裹湿盐水纱布。
电极板安放要求：两电极板间距≥10cm，贴紧皮肤并加压；常用位置为胸骨右缘第 2、3 肋间（心底部）和左腋前线第 5 肋间（心尖部）。
放电操作注意：准备放电时，所有人不接触病人、病床及相连仪器，防触电。
术后监测：电复律后立即心电监测，观察心率、心律、血压、呼吸和神志，持续 24 小时。
能量选择原则：能量以焦耳（J）为单位（能量 = 功率 × 时间），根据心律失常类型和病情选择，经胸壁体外电复律（单向波）常用能量如下表：
4. 并发症
二、心血管植入型电子器械（CIED）
1. 定义、应用范围与作用
定义：包括普通心脏起搏器（PM）、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）起搏器等。
应用范围：从治疗缓慢型心律失常的普通起搏器，扩展到治疗快速型心律失常、心力衰竭等领域的 ICD 和 CRT。
作用：改善病人生存质量、减少心血管不良事件；储存和分析诊断功能助力心律失常诊断和心脏电生理研究。
各类器械核心功能
普通心脏起搏器：治疗心动过缓。
ICD：转复室性心动过速、除颤室颤。
CRT：使左右心室收缩再同步，治疗慢性心力衰竭。
2. 普通心脏起搏治疗
定义：通过发放电脉冲刺激心脏激动和收缩，模拟正常心脏冲动形成和传导，治疗缓慢型心律失常；技术上体积缩小，功能增强。
组成与植入方式
传统起搏器：电极导线 + 脉冲发生器，经静脉将电极导线植入心腔内膜下，起搏器置于皮下囊袋。
无导线起搏器：脉冲发生器与电极导线一体，微缩胶囊形式植入心腔，无需静脉植线和皮下囊袋，适用于传统植入路径异常或反复感染病人。
临时心脏起搏：危急心律失常的临时替代措施，适用于有症状 / 血流动力学紊乱的心动过缓、快速型心律失常超速抑制；为急救措施，使用≤2 周。
适应证：有症状的窦房结功能障碍；症状性慢性双分支 / 三分支阻滞及二度 Ⅱ 型、高度、三度房室传导阻滞，持续性房颤合并症状性心动过缓；需药物治疗的心律失常 / 其他疾病（无替代方案）致症状性窦房结功能障碍或房室传导阻滞；心脏抑制性颈动脉窦综合征或直立倾斜试验心脏停搏＞3 秒致反复晕厥。
起搏器的功能及起搏模式
NBG 编码（2002 年修订）：用于规范交流，编码含义如下表：
常见起搏模式含义
VVI：起搏心室，感知自身心室信号，感知后抑制起搏脉冲发放。
DDD：起搏心房及心室，感知自身心房及心室信号，感知后抑制或触发起搏器在不应期发放脉冲。
AAIR：起搏心房，感知自身心房信号，感知后抑制起搏脉冲发放，起搏频率可按需调整（R 为频率适应性）。
其他：VDD、DDI 等。
按电极导线植入部位分类
单腔起搏器：常见 VVI（电极放右心室心尖部等）、AAI（电极放右心耳等），按需起搏心室或心房。
双腔起搏器：两电极分别放心房（右心耳等）和心室（右心室心尖部等），进行房室顺序起搏。
起搏方式的选择
VVI 方式：适用于所有缓慢型心律失常；不适用于起搏时血压下降＞20mmHg、心功能代偿不良、有起搏器综合征者。
AAI 方式：保持房室顺序收缩（生理性起搏）；适用于房室传导功能正常的病态窦房结综合征；不适用于有房室传导障碍（含潜在可能）、慢性房性心律失常者。
DDD 方式：双腔起搏器中起搏和感知功能最完整；适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍；不适用于合并慢性房颤、房扑者。
频率自适应（R）方式：感知体动、血 pH 等自动调节起搏频率，提高运动耐量；适用于中至重度体力活动者（选 VVIR、AAIR、DDDR）；不适用于心率加快后症状加重或诱发心衰、心绞痛者。
最佳起搏方式选用原则：窦房结障碍 + 房室传导正常→AAI；完全性房室传导阻滞 + 窦房结正常→VDD；窦房结和房室传导均障碍→DDD；中至重度体力活动→加频率自适应功能。
3. 植入型心律转复除颤器（ICD）
定义：终止致命性心律失常的电子装置，经静脉置入心内膜除颤电极，感知室速、室颤，发放抗心动过速起搏或除颤能量。
发展：1980 年首例用于心脏性猝死（SCD）幸存者，是预防 SCD 最有效手段之一。
功能：具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏（ATP）、低能电转复、高能电除颤四大功能；全皮下 ICD（S-ICD）电极和脉冲发生器均在皮下，无抗心动过缓 / 过速起搏功能。
适应证：非可逆原因致血流动力学不稳定的持续室速 / 室颤幸存者；心梗 48 小时后非可逆性室颤 / 血流动力学不稳定室速，或心梗 40 天 / 血运重建 90 天后经优化药物治疗 LVEF≤35%（NYHAⅡ-Ⅲ 级）或 LVEF≤30%（NYHAⅠ 级）；非缺血性心脏病经优化药物治疗 3-6 个月后 LVEF≤35%（心功能 Ⅱ-Ⅲ 级）；不明原因晕厥，心电生理检查诱发有显著血流动力学改变的持续室速 / 室颤；有 SCD 危险因素的肥厚型 / 扩张型 / 右心室发育不良型心肌病；有晕厥或室速记录的遗传性心脏病且 β 受体拮抗剂无效（如长 QT 间期综合征、Brugada 综合征）。
4. 心脏再同步治疗（CRT）
定义：在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，设定合适电脉冲释放时机，纠正房室和左右心室收缩不同步，提高心脏做功效率，增加心排血量。
相关概念：CRT 与 ICD 结合的双心室同步起搏→CRT-D。
作用：合并宽 QRS 波的射血分数降低型（HFrEF）心衰病人的重要治疗手段，降低死亡率。
适应证：经优化药物治疗仍有心衰症状，QRS 波呈完全性左束支传导阻滞（LBBB）（时限＞130ms）、LVEF≤35% 的 NYHAⅡ-Ⅲ 级病人；经优化药物治疗仍有心衰症状，QRS 波呈非完全性 LBBB（时限≥150ms）、LVEF≤35% 的 NYHAⅡ-Ⅲ 级病人；有心室起搏指征或合并高度房室传导阻滞且 LVEF＜40% 的病人；LVEF＜40% 的持续性房颤病人，心室率控制欠佳拟行房室结消融者。
5. 起搏随访
主要目的：了解病人情况，评价器械状况，关注疾病变化及沟通；具体包括评估器械性能与优化参数、识别校正系统异常、预测电池寿命并确定更换时机、保存记录建数据库、病人沟通关怀与教育。
不同器械的随访重点
ICD 植入病人：程控合适的心动过速识别和治疗参数，减少电击；不恰当 / 反复放电者需心理评估干预。
CRT 植入病人：优化再同步参数，保证高比例再同步起搏，提高反应性。
随访方案原则：个体化制订；ICD 及 CRT 随访需回顾心衰诊断参数（经胸阻抗、夜间心率等），及时调整治疗方案。
随访方式及频率
方式：诊室随访、远程监测。
频率：早期（植入后 1-3 个月）→所有 CIED 诊室随访；中期→每 6-12 个月诊室随访或远程监测；后期（临近使用期限）→每 1-3 个月诊室随访或远程监测。
三、导管消融（CA）
1. 概述
定义：将消融电极放至与心律失常相关的心肌组织，用能量（射频、冷冻等）破坏心肌组织，改变其自律性和传导性，治疗心律失常。
发展与应用：射频导管消融（RFCA）1989 年用于临床，是快速型心律失常常用方法；对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及阵发性房颤，为安全有效的一线治疗。
不同能量的消融方式：射频消融（射频能量加热）、冷冻消融（冷冻剂冷冻）、脉冲电场消融（近年应用，疗效安全性待评价）、激光和微波（研发或临床探索中）。
2. 适应证
室上性心动过速：房室结或房室折返性心动过速病人；抗心律失常药物无效的有症状室上速病人（局灶性 / 多源性房速、房扑）。
心房颤动：有症状的阵发性房颤病人；持续性房颤药物效果不佳或不能耐受者；合并左心室射血分数下降的有症状房颤病人。
室性心律失常：右心室流出道起源、无结构性心脏病且有症状的频发室早病人（药物无效或不能耐受）；相同形态室早反复触发多形性室速或特发性室颤者。
3. 方法
常规经静脉路径（股静脉、锁骨下静脉等）放置高位右房、希氏束、冠状窦、右心室电极，显示正常心腔内电生理图。
程序性电刺激（心内电生理检查）诱发心律失常，明确发病机制，必要时行鉴别检查（拖带标测技术等）。
经静脉或动脉途径（股静脉、股动脉等）将消融导管送至病变靶点处。
不同疾病用不同术式（如慢径区改良消融、环肺静脉电隔离消融等，房颤以环肺静脉电隔离为主）。
检测消融成功标准（如旁路传导功能消失、心律失常不能诱发等）。
4. 并发症
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