【1】胸部损伤概述(一).ppt

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第一节 概述

一、基本概况

胸部损伤发生率约占全部创伤的 15%～20%，战时发生率更高。其严重程度取决于骨性胸廓和胸内脏器的损伤范围与程度，以及损伤导致的呼吸、循环功能紊乱程度。

骨性胸廓具有支撑保护肺脏、心脏大血管等作用，能维持呼吸和循环功能，正常胸膜腔双侧均衡负压可维持纵隔居中。当一侧胸腔积气或积液时，会压迫伤侧肺，导致纵隔移位（使健侧肺受压）、腔静脉扭曲（影响血液回流），进而引发呼吸循环功能障碍。

二、分类

（一）按致伤暴力性质分类

1. 钝性伤：由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力导致，损伤机制复杂，会破坏骨性胸廓完整性，使心、肺受到冲击、挤压、旋转或扭曲，多为闭合性损伤。常伴有肋骨或胸骨骨折，还可能合并其他部位损伤，器官以钝挫伤、裂伤为主，继发组织水肿可能引发急性肺损伤、心力衰竭、心律失常，且早期表现隐匿，易误诊漏诊。
2. 穿透性伤：由火器或锐器暴力造成，损伤范围与伤道直接相关，早期诊断相对容易。器官裂伤容易导致进行性出血，继发循环呼吸功能障碍，病情进展迅速，可能导致死亡。

（二）按伤情是否造成胸膜腔与外界相通分类

可分为闭合性胸部损伤和开放性胸部损伤。

（三）按危及生命的严重程度和发生时限分类

1. 快速致命性胸伤：包括主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻，多数会导致伤员现场死亡，需在院前急救和医院急诊快速处理。
2. 早发致命性胸伤：如张力性气胸、开放性气胸、进行性或大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤或夹层形成，伤后短时间（1～2 小时）内会危及生命，需及时诊断处理。
3. 潜在迟发致命性胸伤：像连枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤，需警惕和排查，避免延误救治。

三、紧急处理

（一）院前急救处理

核心目标是初步复苏与快速致命性胸伤现场紧急处理。基本原则为维持呼吸道通畅与辅助呼吸、给氧；控制出血、补充血容量；镇痛、固定长骨骨折、保护合并脊柱伤（尤其颈椎损伤）；迅速转运。

针对性处理方面，对于快速致命性胸伤，需立即清理呼吸道，必要时进行人工辅助呼吸；张力性气胸需放置单向活瓣胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流；开放性气胸要迅速包扎封闭胸部吸吮性伤口，安置穿刺针或引流管；连枷胸（大面积胸壁软化）需有效镇痛，必要时进行正压人工辅助呼吸。

（二）院内急诊处理

核心任务是诊断快速、早发致命性胸伤，排查潜在致命性胸伤。急诊开胸探查手术指征包括进行性大量血胸、心脏大血管损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、食管破裂、胸腹或腹胸联合伤、胸壁大块缺损、胸内存留较大的异物。

四、急诊室开胸手术

适用患者包括濒死病人（意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱、血压测不出，但有心电活动）和重度休克病人（有意识，动脉收缩压＜80mmHg）。手术指征为穿透性胸伤重度休克者，以及穿透性胸伤濒死者且高度怀疑急性心脏压塞。

手术方式上，麻醉采用气管内插管，切口经前外侧第 4 或第 5 肋间开胸切口快速施行。抢救关键是迅速缓解心脏压塞，有效控制出血，快速补充血容量。

第二节 肋骨骨折

一、致伤机制与分型

（一）致伤机制

1. 直接暴力：受力处肋骨向内弯曲折断。
2. 前后挤压暴力：肋骨体段向外弯曲折断。

（二）按肋骨位置的骨折特点

1. 第 1～3 肋骨：粗短，有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折，暴力巨大时骨折，常合并锁骨、肩胛骨骨折及颈部、腋部血管神经损伤。
2. 第 4～7 肋骨：较长而纤薄，最易发生骨折。
3. 第 8～10 肋骨：前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，弹性较大，不易骨折，若骨折需警惕合并腹内脏器和膈肌损伤。
4. 第 11～12 肋骨：前端游离，弹性较大，不易骨折，若骨折需警惕合并腹内脏器和膈肌损伤。

（三）按骨折处胸壁与外界是否相通分型

1. 闭合性肋骨骨折：肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通。
2. 开放性肋骨骨折：肋骨断端与外界相通。

（四）特殊人群骨折诱因

1. 老年人：肋骨骨质疏松、脆性大，易骨折。
2. 恶性肿瘤患者：肋骨有肿瘤转移灶时，易发生病理性骨折。

（五）多根多处肋骨骨折与连枷胸

1. 多根多处肋骨骨折：指 2 根或 2 根以上相邻肋骨各自发生 2 处或 2 处以上骨折。
2. 连枷胸：多根多处肋骨骨折导致局部胸壁失去肋骨支撑而软化，自主呼吸时出现反常运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突），引发低通气状态甚至呼吸衰竭。

二、临床表现

（一）局部症状

1. 疼痛：骨折断端刺激肋间神经，深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。
2. 呼吸异常：胸痛导致呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留，易诱发肺不张和肺部感染。

（二）严重并发症表现

1. 胸内损伤：骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。
2. 迟发性损伤：伤后晚期骨折断端移位可能造成迟发性血胸或血气胸。

（三）连枷胸特异性表现

1. 呼吸循环障碍：反常呼吸运动导致两侧胸腔压力不均衡，引发纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧、二氧化碳蓄积，严重者出现呼吸和循环衰竭。
2. 低氧血症：常伴广泛肺挫伤，挫伤区域肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。

三、诊断方法

（一）体格检查

胸壁可见畸形，局部明显压痛。间接挤压骨折处时疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，可与软组织挫伤鉴别。

（二）影像学检查

1. 胸部 X 线正侧位片：可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但漏诊率较高，不能显示肋软骨骨折。
2. 胸部 CT 检查：能更准确发现肋骨骨折，还可识别潜在的肺挫裂伤、纵隔血肿、心脏大血管损伤、心脏压塞等胸腔内器官损伤，是重要诊断手段。
3. 胸部 CT 三维重建：可更准确地定位肋骨骨折错位程度，为治疗方式选择提供参考依据。
4. 超声检查：对发现伴随的胸腔积液、气胸、血胸、心包积血积液、腹部脏器损伤，及评价血流动力学状态有重要意义。

四、治疗

（一）总体治疗原则

有效控制疼痛、合理固定肋骨骨折、肺部物理治疗、早期活动。有效镇痛能改善呼吸功能，减少肺部并发症与机械通气需求，缩短 ICU 停留及住院时间，促进早期下床活动，降低治疗费用。

（二）镇痛治疗方法

1. 口服 / 肌内注射镇痛药：操作简单，适用于一般肋骨骨折，但镇痛强度与持续时间有限。
2. 肋间神经阻滞：易于操作，镇痛时限较短，需多次实施。
3. 胸膜腔内镇痛：效果不稳定，可能抑制膈神经功能。
4. 硬膜外镇痛：将局麻药和镇痛药持续分次注入对应脊神经平面硬脊膜外腔，可实现病人自控镇痛。优势显著，镇痛完善，能减少全身性静脉镇痛导致的嗜睡、咳嗽抑制、自主呼吸抑制等副作用，适用于多根多处肋骨骨折等需持久镇痛的情况。

（三）不同类型肋骨骨折的针对性治疗

1. 闭合性单处肋骨骨折：骨折断端有相邻完整肋骨、肋间肌支撑，错位、活动及重叠少。治疗采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，减少断端活动以减轻疼痛。
2. 闭合性多根多处肋骨骨折：核心原则是有效镇痛与呼吸管理。呼吸道管理方面，对咳嗽无力、分泌物滞留者，行纤维支气管镜吸痰与肺部物理治疗；呼吸功能不全者，需气管内插管与呼吸机正压通气（正压通气可对浮动胸壁起到 “内固定” 作用）；胸背部 / 胸侧壁骨折、胸壁软化范围小且反常呼吸不严重者，可采用胸带固定。
3. 肋骨骨折切开复位内固定手术：手术适应证包括连枷胸、移位明显的不稳定型肋骨骨折、有移位的低位肋骨骨折（存在损伤脏器或血管的可能）、合并血气胸等需胸腔探查的伤员、开放性肋骨骨折（需先彻底清创胸壁伤口）。手术方式有常规切口手术或电视胸腔镜下手术。

第三节 气胸

一、基本概况

（一）定义

胸膜腔内积气称为气胸。

（二）常见病因

1. 自发性：由肺大疱破裂引起。
2. 外伤性 / 医源性：因创伤、外科手术、气道正压通气、胸腔穿刺、心脏血管导管置入等，导致肺、气管、支气管、食管破裂（空气逸入胸膜腔），或胸壁伤口穿破胸膜（外界空气进入胸膜腔）。

（三）分类与特殊类型

1. 主要分类：包括闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
2. 特殊类型：局限性气胸（胸膜腔因炎症、手术等发生粘连，胸腔积气局限于某些区域）。
3. 积气位置：游离胸膜腔内积气均位于不同体位时的胸腔上部。

二、闭合性气胸

（一）发病机制

胸壁伤口已闭合或肺组织裂口较小，随胸腔内积气增加、肺萎陷，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定并缓慢吸收。

（二）病理影响

1. 肺功能：肺萎陷导致呼吸面积减少，通气 / 血流比例失调，影响肺通气和换气功能。
2. 纵隔移位：伤侧胸内压增加，纵隔向健侧移位。

（三）临床表现

1. 症状：轻者无症状，重者有明显呼吸困难，症状严重程度取决于胸膜腔内积气量与积气速度。
2. 体征：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。
3. 辅助检查：胸部 X 线平片或 CT 检查显示不同程度肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴少量胸腔积液。

（四）治疗原则

1. 少量积气（发生缓慢）：无需特殊处理，1～2 周内自行吸收。
2. 大量积气：行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，排除积气，促进肺复张。

三、开放性气胸

（一）发病机制

外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。当伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压接近大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性不均衡，导致纵隔吸气时移向健侧、呼气时移向伤侧（称为纵隔扑动），影响腔静脉回心血流，引发严重循环功能障碍。

（二）临床表现

1. 症状：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，严重者休克。
2. 特征性体征：伤侧胸壁有 “胸部吸吮性伤口”，伴随气体进出胸腔的吸吮样声音。
3. 常规体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失。
4. 辅助检查：胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气、肺萎陷，纵隔移向健侧。

（三）治疗原则

1. 院前急救：核心是变开放为闭合。立即用无菌敷料（凡士林纱布、纱布、棉垫）或清洁器材（塑料袋、衣物、碗杯）制作不透气敷料，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口并加压包扎。转运途中，若呼吸困难加重或出现张力性气胸表现，需在伤员呼气时开放密闭敷料排出高压气体；有条件时行胸腔闭式引流。
2. 院内处理：基础治疗包括给氧，补充血容量，纠正休克；进行清创、缝合胸壁伤口，并行胸腔闭式引流；给予抗生素预防感染，鼓励咳嗽排痰；若气胸持续存在或加重，或疑有胸腔内脏器损伤、进行性出血，需行开胸探查手术。

（四）胸腔闭式引流术

1. 适应证：中、大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸；经胸腔穿刺术治疗后肺无法复张者；需机械通气 / 人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；开胸手术后。
2. 操作方法：气胸引流在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙；血胸引流在腋中线与腋后线间第 6 或第 7 肋间隙。消毒后局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管（侧孔深入胸腔 2～3cm）。外接闭式引流装置，保证胸腔内气体 / 液体能克服 3～4cmH₂O 压力通畅引出，外界空气 / 液体不吸入胸腔。
3. 术后护理与拔管：护理时需经常挤压引流管保持通畅，观察并记录气体 / 液体引流情况（每小时或 24 小时引流量）。拔管时机为引流后肺膨胀良好，无气体和液体排出；拔管操作是病人深吸气屏气时拔除引流管，封闭伤口。

四、张力性气胸

（一）基本定义与发病机制

1. 定义：张力性气胸又称高压性气胸，是气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并不断积累，导致胸膜腔压力高于大气压的危急重症。
2. 病理影响：伤侧肺严重萎陷，健侧肺因纵隔移位受压，肺通气与换气功能严重受损；纵隔显著向健侧移位，阻碍腔静脉回流，引发循环障碍；高于大气压的胸内压驱使气体进入纵隔（形成纵隔气肿）或面、颈、胸部的皮下组织（形成皮下气肿）。

（二）临床表现

1. 症状：呼吸方面有严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；循环方面有脉细快、血压降低（危重病人出现循环障碍表现）。
2. 体征：气管明显移向健侧；伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失；多有颈静脉怒张、皮下气肿（面、颈、胸部）。
3. 辅助检查：影像学检查中，胸部 X 线检查显示胸腔严重积气、肺完全萎陷、纵隔移位，可能伴纵隔和皮下气肿；胸腔穿刺时可触及高压气体外推针筒芯（特征性表现）。

（三）治疗原则（分阶段处理）

1. 急救处理（入院前 / 院内紧急处置）：核心措施是迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣装置。紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球，确保胸腔内高压气体能排出，外界空气无法进入。
2. 进一步治疗：安置胸腔闭式引流，可连接负压引流装置以加快气体排出、促进肺膨胀；给予抗生素预防感染。
3. 后续处理与拔管：拔管时机为待漏气停止 24 小时后，X 线检查证实肺已完全膨胀，方可拔除引流管；若持续漏气且肺难以复张，需考虑开胸手术或电视胸腔镜探查手术。

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