接下来，我们掌握书写的目的与基本要求。书写护理文书，核心是为了减轻护士书写负担，让大家有更多精力投入直接护理服务，进而密切护患关系、提升护理质量。书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大原则，同时还有具体要求：墨水统一使用蓝黑墨水；文字工整、术语确切，通用外文缩写可使用；错字修改需划双横线更正并签全名，严禁刮、粘、涂；署名签全名，带教学生标注为老师姓名 / 学生姓名，明确责任归属。

然后，我们逐一学习各类核心文书的记录要点，这是本次学习的重点。

第一类是体温单，它是住院病历第一页的重要资料，必须逐日按时填写绘制。内容涵盖眉栏、日期栏和生命体征等重要项目，书写有明确规范：住院日期跨年度写年 - 月 - 日，跨月写月 - 日，其余只写日期；手术后天数从次日计，14 天内二次手术以分子分母标注；40~42℃红笔纵写入院、手术等信息，标注具体时间。体温标记有固定符号，物理降温后体温用红圈标注并连红虚线，体温不升或患者外出需在 35℃线下竖写说明。体温脉搏呼吸测量频率按患者情况区分，新入院、发热患者有频次要求，正常后再调整。脉搏、呼吸绘制有固定方式，大小便、尿量也有专属标记，比如灌肠后大便标 E、留置尿标注 C，大家要熟记并准确使用。

第二类是医嘱单，医嘱是医生下达的治疗护理命令，分长期、临时、备用三类，备用医嘱又分长期和临时（SOS，12 小时内有效），ST 临时医嘱需 15 分钟内执行。执行记录有严格要求：医嘱由医生电脑开具，紧急口头医嘱需复诵核对、事后及时补开；打印后医生签全名，严禁涂改手工添加；过敏试验需先操作观察结果再录入，皮试双签名，输血及血液制品需两人核对双签名，领药后核对医嘱与药物，确保无误差。

第三类是护理记录单，这是对患者病情观察、护理措施及效果的真实实时记录，核心要做到 “记你所做的，做你所记的”。记录内容需明确患者意识、吸氧方式及流量，精准记录出入量，入量含静脉输注、口服等，出量含尿、便、引流物等，必要时描述颜色性状；同时记录皮肤情况、管路护理，管路正常打勾并备注细节。书写有固定要求：19 时小结 12 小时出入量，次晨 7 时总结 24 小时并记录在体温单；一级患者每 4 小时记录，病危患者每 2 小时记录，病情变化随时记录；首次记录必含生命体征，患者死亡时准确记录时间，确保与医疗记录、医嘱单、体温单一致；记录还要体现专科特点，做到针对性强。

了解了规范，我们也要正视目前书写中存在的问题。现阶段常见问题有：体温单缺项，入院当天漏记大小便、输液量，翻页缺血压体重等；医嘱单未审核执行长期、临时及停止医嘱；护理记录单术语不规范、描述不准确，病情记录无针对性，护理措施后未记录效果，还存在复制粘贴导致的错别字、漏项；此外，出院病历未及时打印、患者信息登记错误、入院评估单填写不完整等问题也时有发生，这些问题都可能成为医疗风险的隐患，大家要对照自查，及时整改。

最后，我们谈谈护理文书与医疗纠纷的防范。护理文书是医疗纠纷处理的重要证据，规范书写是防范纠纷的关键，具体要做好六点：一是加强法律知识学习，提高自我保护意识；二是严格规范护理记录单书写标准，杜绝缺项、错漏；三是加强医护交流，确保医护记录一致；四是医院层面加强护理文书质量管理，做好督查指导；五是强化自身责任心，认真对待每一次记录；六是妥善保管护理记录，严禁任何形式的涂改。