脊髓灰质炎的诊治.ppt

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一、疾病基础

1. 定义：脊髓灰质炎病毒致急性消化道传染病，俗称 “小儿麻痹症”，儿童高发，重症可致瘫痪、呼吸衰竭死亡。
2. 流行病学：
• 易感人群：6 个月 - 5 岁儿童（被动免疫消失、自身免疫未建）。
• 传播途径：主为粪 - 口传播（污染食物 / 水 / 手），次为短期飞沫传播；口服减毒活疫苗（OPV）可能引发疫苗相关传播。
3. 核心表现
   ：90%+ 无症状（仅病原学可查）；轻症似感冒（发热、咽痛 / 腹泻）；重症先肢体痛，后弛缓性瘫痪，严重累呼吸肌。

二、病原学

1. 分类结构：小核糖核酸病毒科肠道病毒属，无包膜，单股正链 RNA，20 面体核衣壳。
2. 血清型：分 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型，无交叉免疫，需中和试验定型。
3. 抵抗力与灭活：
• 抵抗力强：耐低温（-70℃存数年）、酸碱、有机溶剂，污水 / 粪便存活数月。
• 灭活方式：56℃30 分钟、紫外线 1 小时、含氯消毒剂（0.05mg/L 水浸 10 分钟）、甲醛 / 碘酊等。

三、发病机制与病理

1. 发病机制：
• 阶段 1（无症状 / 轻症）：病毒在黏膜、淋巴组织复制，免疫正常者清除（隐性感染），免疫弱则入血致一次病毒血症（低热，顿挫型）。
• 阶段 2（瘫痪型）：病毒毒力强 + 抗体不足→二次病毒血症，突破血脑屏障，损伤脊髓前角运动神经细胞→无瘫痪型（轻损）或瘫痪型（细胞坏死）。
2. 瘫痪高危因素：过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体摘除术、遗传易感性。
3. 病理特征：主损中枢（脊髓前角运动神经元坏死最著，颈腰段重），肠壁、心 / 肺等偶受累；轻损神经细胞 3-4 周可恢复，坏死不可逆。

四、临床表现

（一）临床分型

1. 无症状型：90%+，无症，仅病原学 / 血清学可诊，为重要传染源。
2. 顿挫型：4%-8%，低热 + 上感 / 胃肠症状，1-3 天自愈，易误诊。
3. 无瘫痪型：少见，高热 + 脑膜刺激征（颈强直等），脑脊液呈病毒性脑膜炎改变。
4. 瘫痪型：1% 左右，最严重，分脊髓型（不对称弛缓瘫）、延髓型（呼吸 / 循环衰竭）、脑炎型（意识障碍）、混合型，呈 5 阶段进展。

（二）瘫痪型阶段

1. 前驱期：似顿挫型；2. 瘫痪前期：双峰热（典型）+ 神经敏感 + 脑膜刺激征；3. 瘫痪期：热退瘫停（关键），脊髓型多下肢瘫；4. 恢复期：远端肌群先恢复，轻型 1-3 个月；5. 后遗症期：1-2 年未恢复→肢体畸形（马蹄足等），远期可能发脊髓灰质炎后综合征（25-35 年后肌肉无力加重）。

五、实验室检查

1. 血常规：多正常，早期 / 继发感染时白细胞（中性粒细胞）升；1/3-1/2 患者血沉增快。
2. 脑脊液：无瘫痪 / 瘫痪型呈病毒性脑膜炎改变（清亮，白细胞轻升、后期淋巴为主，蛋白轻升），可现 “蛋白 - 细胞分离”。
3. 病毒分离：起病 1 周内取鼻咽分泌物 / 粪便 / 血液 / 脑脊液，多次送检阳性率高。
4. 血清学：IgM 抗体 1-2 周出现（早期诊）；双份血清 IgG 滴度 4 倍 + 增高（确诊）。

六、诊断与鉴别

1. 诊断：结合流行病学（未规范接种、接触患者）、临床表现（弛缓瘫、热退瘫停）、实验室（病毒分离阳性 / 血清学符合）。
2. 鉴别：
• 前驱期：与上感 / 胃肠炎鉴别（后者无神经进展倾向）。
• 瘫痪期：与吉兰 - 巴雷综合征（对称瘫、感觉障碍）、家族性周期性瘫痪（低钾、补钾缓解）鉴别。

七、治疗（无特效抗病毒药，对症支持为主）

1. 前驱期 / 瘫痪前期：卧床至热退 1 周，禁剧烈运动 / 肌内注射；退热止痛（对乙酰氨基酚）。
2. 瘫痪期：保持功能体位（踝 90° 垫足板）；营养支持 + 神经营养药（维生素 B₁/B₁₂）；延髓型需吸痰、气管切开 + 呼吸机。
3. 恢复期 / 后遗症期：主动锻炼 + 中医理疗（按摩 / 针灸）；严重畸形行外科矫形术。

八、预防（免疫预防为核心）

1. 管理传染源：患者隔离 40 天（首周呼吸道 + 胃肠道隔离）；密切接触者观察 20 天。
2. 切断传播途径：粪便用含氯石灰浸泡 1-2 小时，衣物煮沸 / 暴晒；加强饮水 / 食品卫生。
3. 免疫预防：
• 口服减毒活疫苗（bOPV）：方便、低成本，有麻痹风险，健康儿童用，我国多采用 “2/3 月龄 IPV+4 月龄 / 4 岁 bOPV” 序贯策略。
• 注射灭活疫苗（IPV）：安全无风险，价高，适所有儿童（尤其免疫缺陷者），可序贯或全 IPV（2/3/4 月龄 + 18 月龄）。
• 五联疫苗：防 5 病（脊灰 + 百白破 + b 型流感嗜血杆菌），少接种次数，健康儿童（便捷需求）用，2/3/4 或 3/4/5 月龄基础，18 月龄加强。

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