【206】常用的镇痛、镇静药物.ppt

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一、概述

（一）ICU 患者用药特殊性

ICU 患者多存在器官功能障碍，会改变镇痛镇静药物相互作用，影响药物吸收、分布与代谢，用药需关注个体差异。

（二）理想药物标准

需满足起效快、半衰期短、剂量易滴定、无蓄积、不良反应少、费用低六大核心要求，目前尚无药物完全符合。

（三）药物选择原则

临床需结合患者病情，个体化选择药物或药物组合。

二、常用镇痛药物

（一）阿片类镇痛药

1. 核心特性：作用于 μ、δ、κ 受体，中枢 + 脊髓 + 外周协同镇痛，镇痛强、起效快、剂量可调，是 ICU 疼痛管理基础用药。
2. 代表药物特点：吗啡可能致肝肾损害、组胺释放；芬太尼效价为吗啡 100 倍，易蓄积、肝损伤风险较低；瑞芬太尼效价同芬太尼，酯酶快速水解，无肝肾影响，停药或致痛觉过敏；舒芬太尼效价为吗啡 1000 倍，蓄积少、呼吸抑制轻，适合重症长期镇痛。
3. 不良反应：主要有呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减弱，老年患者更明显。
4. 联合用药理念：“多靶点镇痛” 可增强效果、减少副作用，氢吗啡酮、布托啡诺等地佐辛等新药或降低不良反应，但存在天花板效应与耐药性，需进一步验证。

（二）非甾体抗炎药

1. 作用机制：抑制环氧合酶（COX），阻断前列腺素合成，发挥中枢 + 外周镇痛作用。
2. 应用与风险：一线用于骨关节炎、头痛等，镇痛弱，可能损伤血小板、胃肠及肝肾功能；联合阿片类可减少其用量与副作用。
3. 药物分类：传统药（布洛芬、阿司匹林等）；新一代药（塞来昔布等）选择性抑制 COX-2，降低消化道风险。
4. 特殊药物：氟比洛芬酯为靶向前体药，脂微球靶向损伤部位，起效快、不影响苏醒，适用于重症，需监测相关副作用。

（三）对乙酰氨基酚

非 NSAIDs 类，抑制中枢前列腺素合成，镇痛退热，治疗剂量副作用小，抗炎弱、不影响凝血。

（四）神经病理性疼痛治疗药（普瑞巴林）

1. 适用场景：用于神经损伤致撕裂痛、放电痛等，尤其适用于吉兰 - 巴雷综合征。
2. 作用与优势：GABA 类似物，结合钙通道 α₂-δ 亚基，抑制痛觉过敏，减少阿片类用量、改善疼痛评分，获 FDA 批准用于带状疱疹后遗痛等。

（五）氯胺酮

1. 属性与机制：静脉麻醉药，亚麻醉剂量兼具镇痛镇静，阻滞 NMDA 受体起效。
2. 应用特点：1 分钟起效、维持 10-15 分钟，自主呼吸保留、血流影响小，适用于循环不稳定者；禁用于难治性高血压、甲亢等，神经系统应用争议需关注。
3. 安全用药：易致幻觉、谵妄，低剂量方案（0.5mg/kg 推注 + 1-2μg/(kg・min) 泵注）可降风险。

（六）α₂肾上腺素受体激动剂（右美托咪定）

1. 作用机制：作用于脑干蓝斑核 α₂受体，抑制交感兴奋，诱导自然睡眠，无呼吸抑制；直接作用外周神经 α₂受体镇痛，1μg/kg 达封顶效应。
2. 优势与药代：联合阿片类可增强镇痛、减少恶心呕吐，血流影响小；蛋白结合率高、肝肾代谢，半衰期短，需缓慢负荷 + 持续泵注。

三、常用镇静药物

（一）苯二氮䓬类（咪达唑仑、地西泮）

1. 作用机制：激动 GABAₐ受体，增强抑制效应，镇静抗焦虑、顺行性遗忘，无镇痛作用。
2. 药代与应用：脂溶性高、起效快（咪达唑仑 2-5 分钟）；咪达唑仑用于酒精戒断，地西泮半衰期长、易蓄积，非一线。
3. 风险与相互作用：长期用易致苏醒延迟、谵妄；咪达唑仑与 CYP3A4 抑制剂联用易镇静过度，与诱导剂联用疗效降。

（二）丙泊酚

1. 作用与理化：结合多受体（GABAA 等），镇静催眠，高度亲脂，以脂质乳剂静脉给药。
2. 药代与应用：30-45 秒起效，短时间输注苏醒快，超长时间蓄积；缩短机械通气与 ICU 住院时间，用于颅脑损伤降颅压。
3. 风险：易致低血压、呼吸抑制，大剂量输注可能引发高甘油三酯、丙泊酚输注综合征（罕见但严重），婴幼儿禁用、高血脂慎用。

（三）α₂肾上腺素受体激动剂（右美托咪定）

1. 作用特点：高选择性 α₂受体激动剂（α₂:α₁=1620:1），诱导生理睡眠，无呼吸抑制、减少谵妄，抑制交感风暴。
2. 药代与安全：15 分钟起效、1 小时达峰，肝肾代谢，肝功能差者需减量；常见心动过缓、低血压，10% 患者可能需联合其他药物。

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