【196】葡萄胎.ppt

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一、妊娠滋养细胞疾病（GTD）基础

1. 定义：一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病，临床管理因类型不同差异显著。
2. 组织学分类：共 4 大类，包括葡萄胎妊娠（完全性、部分性、侵蚀性葡萄胎）、妊娠滋养细胞肿瘤（绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT、上皮样滋养细胞肿瘤 ETT 等）、瘤样病变（超常胎盘部位反应等）、异常（非葡萄胎）绒毛病变。
3. 临床特殊归类
• 侵蚀性葡萄胎与绒癌合称妊娠滋养细胞肿瘤，因临床表现、诊断及处理原则相似；进一步分为无转移性（病变局限子宫）和转移性（累及子宫外）。
• PSTT 与 ETT 单独分类，因临床表现、发病过程及处理与上述肿瘤差异明显。
• 瘤样病变与异常绒毛病变仅为形态学改变，无明显症状或进展风险，无需特殊处理。
4. 滋养细胞肿瘤来源：绝大多数妊娠滋养细胞肿瘤源于妊娠相关胎盘滋养细胞；非妊娠性滋养细胞肿瘤少见，源于卵巢 / 睾丸生殖细胞或体细胞肿瘤分化，本章不论述。

二、葡萄胎概述与相关因素

1. 定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一水泡（借蒂相连成串，形似葡萄）的疾病，又称水泡状胎块，分完全性和部分性两类。
2. 完全性葡萄胎相关因素
• 发生率：中国及亚洲部分地区 2/1000 次妊娠，欧洲和北美＜1/1000 次妊娠；中国约 0.81‰，多次妊娠中 1 次葡萄胎概率 1/1238；近年亚洲部分国家发生率下降，与经济、饮食、生育率相关。
• 高危因素：饮食缺乏维生素 A 及前体胡萝卜素、动物脂肪；年龄＞35 岁（发生率为年轻女性 2 倍）、＞40 岁（7.5 倍）、＞50 岁（约 1/3 妊娠可能发生），＜20 岁发生率也升高；有 1 次葡萄胎史者再次发生率 1%，2 次者 15%-20%，流产史、不孕史也可能是高危因素。
• 染色体核型：二倍体，均来自父系；90% 为 46，XX（空卵与单倍体精子 23，X 受精后自身复制），10% 为 46，XY（空卵被 2 个单倍体精子 23，X 和 23，Y 同时受精）；染色体基因为父系，线粒体 DNA 为母系。
3. 部分性葡萄胎相关因素
• 发生率：传统认为低于完全性，近年与完全性比例接近甚至更高（如日本 0.78、英国 1.13），因完全性发生率下降、诊断准确性提高。
• 相关因素：已知与不规则月经、口服避孕药相关；与饮食、母亲年龄无关。
• 染色体核型：90% 以上为三倍体（合并胎儿也为三倍体），常见 69，XXY（最常见）、69，XXX、69，XYY；由正常单倍体卵子与 2 个单倍体精子受精，或与减数分裂缺陷的双倍体精子受精形成，多余染色体来自父方；极少数为四倍体，机制不明；多余父源基因物质是滋养细胞增生主因。

三、葡萄胎病理

1. 完全性葡萄胎
• 大体观：水泡大小不一（直径数毫米至数厘米），间有纤细纤维组织相连，常混有血块、蜕膜碎片；水泡状物占满子宫腔，无胎儿及附属物。
• 镜下观：无胚胎或胎儿组织；绒毛显著水肿，常形成中央水池，血管结构消失；弥漫性滋养细胞增生，伴明显非典型性；几乎总是伴胎盘部位超常反应；免疫组化无母源染色体，不表达 P57KIP2，P57 染色阴性。
2. 部分性葡萄胎
• 大体观：仅部分绒毛呈水泡状；可见胚胎或孕囊结构，胎儿多已死亡（常伴发育迟缓或多发性畸形），合并足月儿极少。
• 镜下观：有胚胎组织或孕囊成分；可见水肿及正常两类绒毛；滋养细胞局限性、轻度增生；绒毛呈显著扇贝样轮廓，间质内可见滋养细胞包涵体；免疫组化有双亲染色体，表达 P57KIP2，P57 染色阳性。

四、葡萄胎临床表现

1. 完全性葡萄胎：因诊断技术进步，典型表现少见，核心症状如下
• 停经后阴道流血：最常见，停经 8-12 周开始不规则流血；滋养细胞侵袭血管可致大出血、休克甚至死亡；葡萄胎组织排出前后常伴大量流血，反复流血可继发贫血、感染。
• 子宫异常增大、变软：葡萄胎迅速增长 + 宫腔积血→子宫大于停经月份、质地软；部分患者子宫与停经月份相符或更小（与水泡退行性变有关）。
• 妊娠呕吐：多见于子宫异常增大、hCG 水平异常升高者；出现时间早于正常妊娠，症状严重且持续久，可致水电解质紊乱。
• 子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，妊娠 24 周前可出现高血压、蛋白尿、水肿，子痫罕见。
• 甲状腺功能亢进：表现为心动过速、皮肤潮湿、震颤；血清游离 T3、T4 升高，突眼少见。
• 腹痛：葡萄胎增长迅速 + 子宫过度扩张→阵发性下腹痛（不剧烈、可忍受），常发生于阴道流血前；卵巢黄素化囊肿扭转 / 破裂时，出现急性腹痛。
• 卵巢黄素化囊肿：约 50% 患者发生，多为双侧（可单侧），大小不等，一般无症状；因子宫增大，妇科检查难触及，多经超声诊断；葡萄胎清宫后 2-4 个月自行消退。
2. 部分性葡萄胎：核心症状为停经后阴道流血，表现与不全流产、稽留流产相似；症状少，程度轻于完全性葡萄胎，无明显典型表现。

五、葡萄胎自然转归

1. 总体 hCG 变化：葡萄胎排空后血清 hCG 逐渐下降，首次降至正常平均约 9 周，最长不超过 14 周；hCG 持续异常需警惕妊娠滋养细胞肿瘤。
2. 完全性葡萄胎：子宫局部侵袭概率约 15%，远处转移概率约 4%；高危葡萄胎判定（具备 1 项即可）：hCG＞10 万 IU/L、子宫明显大于相应孕周、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；部分观点认为年龄＞40 岁、重复葡萄胎病史也属高危因素。
3. 部分性葡萄胎：子宫局部侵袭概率仅 1%-4%，一般不发生转移；缺乏明显临床或病理高危因素，预后优于完全性葡萄胎。

六、葡萄胎诊断与鉴别诊断

1. 诊断要点与辅助检查

• 临床可疑指征：停经后不规则阴道流血、子宫异常增大（大于相应孕周）、血清 hCG 水平异常升高、妊娠早期（＜24 周）出现子痫前期表现、阴道排出葡萄样水泡组织。
• 核心辅助检查：
• 超声检查（首选经阴道彩色多普勒）：完全性葡萄胎显示子宫大于孕周，无妊娠囊 / 胎心搏动，宫腔内充满 “落雪状”（水泡小时）或 “蜂窝状”（水泡大时）回声，常伴双侧 / 单侧卵巢囊肿，肌层内无血流或稀疏血流；部分性葡萄胎显示胎盘部位局灶性水泡状回声，可能伴胎儿 / 羊膜腔（胎儿多畸形）；早期超声征象不典型，易误诊。
• 血清 hCG 定量测定：正常妊娠停经 8-10 周 hCG 达高峰后逐渐下降；葡萄胎 hCG 滴度显著高于同孕周正常妊娠，停经 8-10 周后仍持续上升；完全性葡萄胎 45% 患者 hCG＞10 万 IU/L，最高达 240 万 IU/L；部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG 可能升高不明显。
• DNA 倍体分析（流式细胞计数）：完全性葡萄胎为二倍体，部分性为三倍体，用于鉴别两类葡萄胎。
• 印记基因检测（P57 免疫组化染色）：完全性葡萄胎无母源染色体，不表达 P57KIP2，染色阴性；部分性有双亲染色体，表达 P57KIP2，染色阳性；精准鉴别两类葡萄胎。
• 分子基因分型（STR 分析）：检测妊娠组织与母体组织短串联重复序列，明确胚胎染色体来源；协助精准诊断，辅助风险分层（判断是否为高危葡萄胎）。
• 其他检查：胸部 X 线片排查远处转移（如肺部）；血 / 血小板计数、肝肾功能、甲状腺功能评估患者整体状况（如甲亢、贫血等并发症）；血型为清宫术备血，预防大出血。

• 完全性 vs 部分性葡萄胎：意义在于两者临床转归不同（完全性侵袭 / 转移风险更高）；鉴别依据为病理检查（完全性无胚胎组织、弥漫性滋养细胞增生；部分性有胚胎组织、局限性增生）、辅助检查（P57 免疫组化、DNA 倍体、STR 分型）。
• 葡萄胎 vs 流产：相似点为均有停经后阴道流血，部分性葡萄胎与不全流产 / 稽留流产表现更接近；难点为部分性葡萄胎病理绒毛水肿、滋养细胞增生不明显，易混淆；鉴别手段为 DNA 倍体分析（葡萄胎多为二倍体 / 三倍体，流产多为二倍体正常胚胎）、STR 分型（明确是否为异常父源染色体）。
• 葡萄胎 vs 剖宫产瘢痕部位妊娠：相似点为停经后阴道流血、子宫可能增大；不同点为瘢痕妊娠有剖宫产史，胚囊着床于子宫切口瘢痕处，无葡萄样水泡组织排出；鉴别手段为经阴道超声（明确胚囊位置，瘢痕妊娠胚囊在瘢痕处，葡萄胎为宫腔内 “落雪状” 回声）。
• 葡萄胎 vs 双胎妊娠：相似点为子宫均大于同孕周单胎妊娠，血清 hCG 略高于正常单胎；不同点为双胎妊娠无阴道流血，孕中晚期可触及胎动；鉴别手段为超声检查（双胎可见 2 个妊娠囊 / 胎心搏动，葡萄胎无正常妊娠囊结构）。

七、葡萄胎治疗

1. 清宫术（核心治疗）
• 时机：诊断成立后及时清宫，术前评估并处理合并症（休克、子痫前期、甲亢、贫血等）。
• 术式：首选吸刮术（手术时间短、出血少、子宫穿孔风险低），超声引导下由经验丰富妇科医师操作。
• 术前准备：手术室内进行，输液、备血，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。
• 术中管理：先吸宫，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫；扩张宫颈管后及吸宫时静脉滴注缩宫素，减少出血、预防子宫穿孔（不增加滋养细胞转移或肺栓塞风险）。
• 术后处理：通常一次清宫即可，持续出血或超声提示妊娠物残留需二次清宫；刮出物必须送组织学检查，取材选近子宫壁种植部位、新鲜无坏死组织；子宫大于妊娠 16 周或有合并症者，转至有经验医院清宫；发生肺动脉栓塞（滋养细胞进入血窦），及时给予心、肺功能支持治疗（多 72 小时内恢复）。
2. 卵巢黄素化囊肿处理：自然转归为葡萄胎清宫后自行消退，一般无需特殊处理；并发症处理：急性蒂扭转可在超声引导或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿多自然复位；扭转时间长、囊肿坏死需行患侧附件切除术。
3. 预防性化疗（非常规推荐）：适用人群为有高危因素（hCG＞10 万 IU/L、子宫明显大于孕周、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm、年龄＞40 岁、重复葡萄胎病史）和 / 或随访困难的完全性葡萄胎患者；时机为葡萄胎排空前或排空时；方案为单一药物，多疗程化疗至 hCG 阴性；部分性葡萄胎不推荐。
4. 全子宫切除术（非常规推荐）：适用人群为无生育要求的葡萄胎患者，可考虑行全子宫 + 双侧输卵管切除术；局限性为不能预防子宫外转移，仅合并其他需切除子宫指征时选用；术后仍需定期随访。

八、葡萄胎随访

1. 随访内容与时间
• 血清 hCG 测定：治疗后每周 1 次，连续 3 次阴性后改为每月 1 次，共 6 个月。
• 病史询问：关注月经状况、阴道流血、咳嗽 / 咯血等症状（警惕滋养细胞肿瘤转移）。
• 妇科检查：定期体格检查，必要时结合超声、胸部 X 线片或 CT 检查（排查子宫及肺部病变）。
2. 避孕要求
• 避孕时间：6 个月（葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在 hCG 自然降至正常后）。
• 例外情况：随访不足 6 个月意外妊娠，若孕前 hCG 已正常，可继续妊娠，但早孕期需行超声和 hCG 检查明确是否正常妊娠，产后仍需随访 hCG 至正常。
• 避孕方式：推荐口服避孕药、避孕套；不推荐宫内节育器（以免混淆出血原因或造成子宫穿孔）。

九、知识要点总结

1. 完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。
2. 完全性葡萄胎病理特征是绒毛水肿、血管消失、滋养细胞增生、无胚胎组织。
3. 常用辅助检查是超声检查和血清 hCG 测定，确诊依据是组织学诊断。
4. 葡萄胎最主要临床表现是停经后阴道流血。
5. 处理原则是及时清宫和定期 hCG 测定随访。

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