川崎病.ppt

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一、概述

1. 别称：皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）。

2. 首次报道：1967 年由日本川崎富作首先报道。

3. 冠状动脉病变风险：约20% 未经治疗的患儿发生冠状动脉病变。

4. 发病分布：自 1970 年以来世界各国均有发生，以亚裔人群发病率为高；呈散发或小流行，四季均可发病。

5. 发病年龄与性别：发病年龄以婴幼儿多见，5 岁以下占比＞85%；男女发病比例为（1.5～2.0）∶1。

6. 发病率趋势：多个国家和地区呈现上升趋势，例如：

• 日本（5 岁以下儿童）：从 1970 年的 10.1/10 万增加到 2018 年的 359/10 万。

• 韩国（5 岁以下儿童）：从 2000 年的 73.7/10 万增加到 2014 年的 194.7/10 万。

• 中国上海地区（5 岁以下儿童）：从 1998 年的 16.8/10 万增加到 2017 年的 104.6/10 万。

二、病因和发病机制

1. 病因

• 病因不明。

• 流行病学资料提示环境因素以及多种病原（如立克次体、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染等）可能为其病因，但均未能证实。

• 存在遗传易感性。

2. 发病机制

• 发病机制尚不清楚。

• 一般认为，致病因子触发机体异常免疫反应，导致急性全身性中小血管炎。

• 急性期主要为免疫紊乱：T 细胞异常活化，激活 B 细胞，产生大量炎症因子（如白介素、肿瘤坏死因子 α）以及抗内皮细胞自身抗体，导致血管炎症损伤。

• 相关研究表明：某些病原体（如金黄色葡萄球菌和 A 组链球菌）作为超抗原激活 T 细胞和 B 细胞强烈的免疫反应，可造成川崎病患儿血管壁损伤；在川崎病患儿的血管病变组织中存在大量浸润的产 IgA 浆细胞、单核 / 巨噬细胞和 CD8+T 细胞。

• 与免疫异常相关的遗传易感性在川崎病发生发展中可能也发挥重要作用。

三、病理

1. 病理变化：全身性血管炎，易累及冠状动脉。

2. 病理特征（三种相互关联的血管病变）：

• 急性自限性坏死性动脉炎：起止于病程最初 2 周，以中性粒细胞炎症为主，依次破坏内皮、内膜、内弹力层、中膜、外弹力层和外膜，形成囊状动脉瘤。

• 亚急性 / 慢性动脉炎：发生于病程最初 2 周内，持续数月至数年，以小淋巴细胞炎症为主，血管炎自外膜 / 血管周围组织开始，损伤血管壁，进展到管腔；炎症轻者，血管壁破坏不明显；炎症严重者，可进行性扩张形成囊状动脉瘤。

• 管腔内肌成纤维细胞增殖：与亚急性 / 慢性动脉炎相互交织，持续数月至数年，内膜平滑肌细胞来源的病理性肌成纤维细胞增生，呈环形对称性，导致不同程度管腔狭窄。

3. 冠状动脉病变表现：通常表现为不同程度的动脉瘤形成。

4. 川崎病冠状动脉瘤的分型：

• 川崎病的病理演变四期：

• 急性期：时间范围为病程 1～11 天。病理表现为微血管炎和小血管炎、动脉周围炎、中动脉及大动脉内膜炎，炎症可累及心内膜、心肌间质及心包。

• 亚急性期：时间范围为病程 11～21 天。病理表现为中动脉（特别是冠状动脉）全层血管炎，动脉壁弹力纤维和肌层断裂，可形成动脉瘤和血栓，微血管炎和心脏炎减轻。

• 恢复期：时间范围为病程 21～60 天。病理表现为血管炎减轻，冠状动脉病变可能逐渐恢复，可出现内膜增厚、纤维增生、血栓和肉芽形成，可能导致冠脉狭窄、阻塞。

• 慢性期：时间范围为病程 60 天后，可迁延数年。病理表现为部分冠脉病变可逐渐愈合，一些病变持续进展，中动脉内膜增厚、瘢痕形成，晚期可出现缺血性心脏病。

四、临床表现

1. 主要表现

• 发热：体温可达 39～40℃，持续 7～14 天或更长，热型呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效。

• 四肢末梢改变：

• 急性期：手掌、足底潮红和硬性水肿，有时伴有疼痛。

• 2～3 周：手指和脚趾出现从甲周开始的脱皮（膜状脱皮），可能延伸到手掌和脚底。

• 病程 1～2 个月：指甲上可出现深的横槽（Beau’s lines）或脱甲现象。

• 皮疹或卡疤红肿：

• 皮疹：发热后 5 天内出现，广泛分布于躯干和四肢，呈斑丘疹、猩红热样和多形性红斑样；会阴部常有潮红、皮疹和脱皮；荨麻疹或小脓疱疹较少见。

• 卡疤红肿：原卡介苗接种处急性炎症，是川崎病相对特异的早期表现。

• 球结膜充血：发热后不久出现双侧球结膜非渗出性充血，通常不累及边缘和虹膜周围的无血管区；发热第 1 周，裂隙灯检查常可见前葡萄膜炎；偶有结膜下出血及点状角膜炎。

• 口唇及口腔表现：口唇红、干燥、皲裂、脱皮和出血；口咽黏膜弥漫性充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。

• 颈淋巴结肿大：通常为单侧，直径≥1.5cm；表面不红，无化脓，可有触痛，大多局限于颈前三角。

2. 心脏表现

• 病程第 1～6 周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。

• 冠状动脉病变多发生于病程第 2～4 周，也可发生于恢复期。

• 冠状动脉病变高危因素：2 岁以下男孩，血沉明显增快，血小板、C 反应蛋白明显升高。

• 少数可发生心肌梗死、冠状动脉瘤破裂、严重心律失常，甚至猝死。

3. 其他表现：可累及多个器官，有时为首发症状，如间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐等）、关节痛和关节炎、无菌性脓尿等。

五、辅助检查

1. 实验室检查

• 尿常规及尿培养：尿白细胞增多但培养阴性。

• 血常规：白细胞计数升高，以中性粒细胞为主；血红蛋白降低；血小板在病程第 2 周增高，第 3 周达高峰，4～6 周恢复正常。

• 急性期反应物：C 反应蛋白、血清淀粉样蛋白升高；血沉增快。

• 血生化：可有转氨酶、总胆红素、肌酸肌酶及心肌同工酶升高；白蛋白和血钠降低。

• 免疫学及炎性因子：IL-6、IL-1、肿瘤坏死因子 α 升高；血清 IgG、IgM、IgA、IgE 和血液循环免疫复合物升高；总补体和 C3 正常或增高。

• 其他：血浆脑钠肽或 N 端脑钠肽前体升高；可有 PCT、血清铁蛋白、血浆二聚体升高等。

2. 心电图：早期非特异性 ST-T 变化；心包炎时广泛 ST 段抬高和低电压；心肌梗死时 ST 段明显抬高、T 波倒置及异常 Q 波；可有心律失常。

3. 胸部平片：可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影；心影可扩大。

4. 超声检查：可显示肝脏肿大、胆囊壁水肿、胆囊增大、腹部淋巴结肿大、腹腔积液等；可显示颈部淋巴结肿大，颈部、腋部、腹股沟等处动脉瘤形成。

5. 超声心动图：急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可观察冠状动脉病变情况（如冠状动脉扩张或动脉瘤的部位、大小、数目和形态）；巨大冠状动脉瘤内有时可见血栓形成。

6. 冠状动脉造影：可全面观察、评估冠状动脉病变程度；适应证为超声检查有多发性冠状动脉瘤、疑有冠状动脉狭窄或心电图有心肌缺血表现者。

7. 多层螺旋 CT 血管成像：在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优于超声心动图；可部分取代传统的冠状动脉造影。

8. 磁共振：可评估心肌炎症以及冠状动脉病变导致的心肌缺血情况；全身血管磁共振造影检查可观察其他体动脉瘤形成，对鉴别大动脉炎或结节性动脉炎有一定价值。

六、诊断和鉴别诊断

1. 诊断

• 诊断原则：川崎病为临床综合征，需排除其他疾病，诊断主要依靠临床表现并结合实验室检查，包括完全性川崎病和不完全性川崎病。

• 完全性川崎病的诊断标准：发热，且具有以下至少 4 项主要临床特征 —— 双侧球结膜充血；口唇及口腔的变化（口唇干红，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血）；皮疹（包括单独出现的卡疤红肿）；四肢末梢改变（急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮）；非化脓性颈部淋巴结肿大。

• 不完全性川崎病的诊断标准：发热≥5 天；主要临床特征＜4 项；需要结合血沉、C 反应蛋白等实验室检查和超声心动图综合评估，有时需在病程观察中做出诊断。

2. 鉴别诊断：需与渗出性多形性红斑、全身型幼年型特发性关节炎、药物超敏反应、败血症、EB 病毒感染、猩红热等发热出疹性疾病相鉴别。

七、治疗

• 治疗目标：急性期减轻并终止全身炎症反应，预防冠状动脉病变的发生发展，防止冠状动脉血栓形成，明确诊断后应尽快治疗。

1. 阿司匹林

• 急性期用法：每天 30～50mg/kg，分 3 次服用；退热 48～72 小时且炎性指标（血白细胞及 C 反应蛋白）恢复正常后，减至小剂量 3～5mg/kg 顿服（发挥抗血小板聚集作用）。

• 用药疗程：

• 无冠状动脉病变或急性期冠状动脉轻度扩张但 30 天内恢复正常者，持续应用至病程 2～3 个月。

• 存在冠状动脉后遗症者，根据冠状动脉病变风险分级给予相应治疗和随访管理。

• 替代药物：不适合使用阿司匹林者，可选用双嘧达莫或氯吡格雷口服。

2. 静脉输注免疫球蛋白（IVIG）

• 剂量与用法：剂量为 1～2g/kg，推荐剂量为 2g/kg，于 8～12 小时静脉缓慢输入，宜于发病早期（10 天以内）应用。

• 作用：可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。

• IVIG 无应答：IVIG 治疗结束后 36 小时体温仍高于 38℃；或用药后 2 周内（多发生在 2～7 天）再次发热，并出现至少一项川崎病主要临床表现，排除其他发热原因后即为 IVIG 无应答。

• 挽救治疗：针对 IVIG 无应答，包括重复使用 1 次 IVIG，或选择使用糖皮质激素、英夫利昔等。

• 疫苗接种注意：使用 2g/kg IVIG 的患儿，9 个月内不宜接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗（因 IVIG 中的特异性抗病毒抗体可能干扰活病毒疫苗的免疫应答）。

3. 糖皮质激素

• 使用注意：因可能促进血栓形成，增加冠状动脉病变及动脉瘤风险，影响病变修复，故不宜单独应用。

• 适用情况：针对 IVIG 治疗无效，或存在 IVIG 无应答风险的患儿可考虑早期使用。

4. 其他治疗

• 抗血小板聚集：无冠状动脉病变者，一般应用小剂量抗血小板药物 3 个月；有冠状动脉病变者，应持续服用小剂量抗血小板药物；冠状动脉病变严重者，须联合应用阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷。

• 抗凝治疗：有巨大冠状动脉瘤形成、心肌梗死病史、急性血栓形成者，须进行抗凝治疗或溶栓治疗，选用低分子量肝素、华法林等。

• 手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉旁路移植术或经导管介入手术。

• 其他对症及支持疗法：根据病情补充液体、保护肝脏、保护心功能、控制心力衰竭、纠正心律失常等。

八、预后

1. 总体预后：川崎病多数预后良好，再发率大约1%～3%。

2. 随访要求：

• 无冠状动脉病变患儿：出院后 1、3、6、12 个月及 5 年进行一次全面检查（包括体格检查、心电图和超声心动图等）。

• 有冠状动脉瘤患儿：部分小型、中型冠状动脉瘤可在 2 年内消退，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常；巨大冠状动脉瘤可致血栓形成、管腔狭窄，需要长期随访管理，定期评估心肌缺血、心功能状况，并进行运动、营养指导。

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